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Platz­anfrage

Sie suchen für sich oder für eine Ihnen liebe Person einen Ort, an dem sich diese wohlfühlen und Zeit in einem familiären Umfeld verbringen kann? Dann stellen Sie über das folgende Formular gern eine Anfrage an uns! Wir freuen uns darauf, Sie kennenzulernen.
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Platzanfrage

Anfrage­formular

Daten des Anfragenden

Anfrage

Daten des Betroffenen

Pflegegrad

Pflegegrad vorhanden? *

Angehörige/ Bezugsperson

Bereits eingeleitete Maßnahmen

Betreuer vorhanden *

Medizinische Informationen:

Mobilität? *
Unruhe? *
Hinlauftendenz? *
Abwehr pflegerische Maßnahmen? *
Aggressives Verhalten? *
Bestehen Wunden? *
Allergien? *
(ggf. Medikationsplan vom Hausarzt)

Allgemein

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